תמונת מצב: בתים מאזנים בהקשר הרחב

יעל
יעל עדן ברוך, עו"ס בכירה, מייסדת ומנהלת בית של תקווה
מאת יעל עדן ברוך – בית של תקווה

החל משנות ה-80 התפתחו במדינת ישראל מדיניות, ידע ופרקטיקה, שהובילו לרפורמה יסודית בשרותי בריאות הנפש. רפורמה זו עיקרה העברת מרכז הכובד של שירותי בריאות הנפש מבתי החולים הפסיכיאטריים לקהילה וצמצום מספר המאושפזים בביה"ח הפסיכיאטרים. חשוב לציין שלעומת מדינות אחרות בעולם בהן נסגרו רוב בתי החולים הפסיכיאטריים, בישראל, כמעט ולא נסגרו בתי חולים, ולא נסגר אף בית חולים ממשלתי.

משרד הבריאות מוביל שלוש רפורמות מרכזיות בשירותי בריאות הנפש:

הרפורמה המבנית

ראשיתה בתוכנית ראורגניזציה של שירותי בריאות הנפש משנת 1972 והמשכה בהסכם מנצ'ל-דורון מ-1978 בין משרד הבריאות לקופת חולים כללית שהוביל להקמת מרכזי בריאות נפש קהילתיים באזורים שונים בישראל. כל משאבי בריאות הנפש ברמה הלאומית הועברו לאחריות המדינה.

ההסכם כלל כמה עקרונות:

  • העברת נקודת הכובד מבית החולים לקהילה
  • הפיכת בית החולים הפסיכיאטרי למרכז כוללני לטיפול בחולים הזקוקים לאשפוז
  • הבטחת אחריות כוללת על כל החולים באוכלוסייה, ללא בחירה מפלה של חולים אקוטיים
  • הטלת מגבלות על מעבר חולים לאשפוז בבתי חולים פרטיים

בהמשך התהליך פחת מספר המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים במידה ניכרת, כמה בתי חולים פרטיים נסגרו, מספר ימי האשפוז השנתיים קטן בשנים 1996-2007 ב-50%, משך האשפוז התקצר והפרופיל של האוכלוסייה המאושפזת השתנה.

השינויים שחלו בשירותי בריאות הנפש בעשור האחרון, תולדה של מדיניות ממשלתית מכוונת, היו מרחיקי לכת. עם זאת, היעד לשינוי מהותי של המערכת, דהיינו העברת מוקד הטיפול לקהילה, עדיין לא הושלם.

מדינות רבות במערב בהן נסגרו רוב בתי החולים הפסיכיאטריים משקיעות את רוב התקציב של בריאות הנפש בטיפול בקהילה ולא בטיפול באשפוז. לעומת זאת בארץ ההוצאה לטיפול בקהילה ולשיקום גם יחד היא רק כמחצית מתקציב בריאות הנפש. זאת אף על פי שחל צמצום ניכר במיטות האשפוז ואף על פי שבבתי החולים מטופלים רק בכ-10% מאוכלוסיית היעד (דוח מבקר המדינה 2009).

על פי דוח מבקר המדינה הנ"ל, ועל פי הניסיון בשטח, יש לא מעט קשיים בהפעלת מערך בריאות הנפש בקהילה:

  • משך ההמתנה ארוך לטיפול (היו מצבים שבהם המתנה ארכה כשנה וחצי)
  • מחסור בנתונים על כלל הטיפולים במרפאות
  • ירידה במספר הפניות למרפאות
  • מצב פיזי רעוע של המבנים שבהם נמצאות המרפאות
  • פריסה גיאוגרפית מוגבלת של המרפאות
  • מחסור במרפאות ביישובים רבים בפריפריה
  • מחסור בכוח אדם בתחום בריאות הנפש
  • בקרה בפעילות מדגמית בלבד
  • אי ניצול של תקציב שיועד לשינוי ושיפור איכות השירות.

ממצאים אלה מחזקים את העובדה שעדיין רוב הכוח והשליטה נמצאים בבתי החולים.

הרפורמה השיקומית

מסוף שנות ה-80 נעשה בישראל ניסיון לצמצם את ההיקף והמשך של האשפוז בשירותים לבריאות נפש, ולפתח במקומם שירותי שיקום בקהילה. שירותי השיקום התפתחו בעקבות מדיניות האל-מיסוד בשירותי בריאות הנפש. המשימות שנגזרו מכך היו: עיצוב והקמה של יחידות טיפול שיקומיות תוך-מוסדיות כדי לאתר, להכשיר ולהכין חולים כרוניים מאושפזים למעבר לקהילה ופיתוח שירותי שיקום בקהילה בתחום השיקום התעסוקתי, השיקום החברתי והדיור.

          הניצנים הראשונים של תכניות שיקום חולי נפש בקהילה החלו כבר בשנות ה-60 וה-70 של המאה ה-20, אולם אלה היו מעטים ורובם נעשו במסגרת מוסדות האשפוז הקיימים או על ידי עמותות מעטות שעסקו בנושא, כמו "אנוש". בשנת 1993 הוקמה במסגרת שירותי בריאות הנפש של משרד הבריאות מינהלת, שתפקידה לפתח תכניות שיקום לנכי נפש בקהילה. המינהלת התמקדה בעיקר בתכניות דיור בקהילה כחלופות לאשפוז. אולם היקף תכניות השיקום היה קטן. המדיניות החדשה הדגישה פיתוח מואץ של שירותי שיקום ושחרור חולים ממושכים גם מבתי החולים הממשלתיים. בשלב ראשון היה התהליך איטי ועורר התנגדות לא מעטה במערכת הפסיכיאטרית. בתוך מטה שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות נטתה הכף לכיוון השיקום, והוקצו תקציבים למימון ופיתוח שירותי שיקום.

במקביל, גורמים מקצועיים ובני משפחה של מאושפזים ומשתקמים, שראו את הצלחת המסגרות שנפתחו, תמכו ופעלו לסייע לגורמי השיקום במשרד הבריאות. החל משנת 1996 החלו לפעול לחקיקת חוק מיוחד לשיקום נכי נפש בקהילה. האפליה כלפי נפגעי הנפש הייתה בולטת ורוויית נזקים, ולכן גברה התובנה כי ללא חוק לא יהיה סיכוי להגיע לשינוי יסודי ולאפליה מתקנת של אוכלוסייה זו. הצעת החוק, שהייתה יוזמה פרטית של חברת הכנסת תמר גוז'נסקי, זכתה לתמיכה של משרד הבריאות, של עמותת המשפחות עוצמה, של המועצה הלאומית לבריאות הנפש ושל אנשי מקצוע ואקדמיה בתחום. שיאם של מהלכים אלה, היה "חקיקת החוק לשיקום נכי נפש בקהילה התש"ס".

עם זאת, כ-50% מהפונים לוועדות השיקום, המהווים רק רבע מכלל הזכאים, בוחרים שלא ליישם את תכנית השיקום (דוח מבקר המדינה 2016). נדרשת התבוננות מחודשת בשירותי השיקום שאמנם תרמו רבות בהמשך לרפורמה המבנית, לצמצום מיטות בביה"ח ולשילוב אנשים בקהילה, אך לאחר 18 שנים חלקם כבר אינם מתאימים או שנדרש שינוי באופן שבו הם פועלים.

הרפורמה הביטוחית

הרפורמה הביטוחית שנכנסה לתוקפה ביולי 2015 אמורה להפריד בין טיפול ושיקום לסוגיהם. מצד אחד, טיפול במסגרת אשפוז ובמסגרת קהילתית באחריות קופות החולים, ומצד שני, שיקום, שיישאר באחריות הממשלה. הרעיון העומד בבסיסה של רפורמה זאת הוא החיבור בין גוף ונפש ברפואה הכללית והכללת שירותי בריאות הנפש בתוך כלל שירותי הרפואה הניתנים למבוטח בקופת החולים. מתוך כך, מטרת הרפורמה לפעול להפחתת הבידול והתיוג הקיימים בתחום שירותי בריאות הנפש.

מערך סל השיקום אינו חלק מהרפורמה מכיוון שהיה חשש שהעברת האחריות למימון שירותי השיקום לקופות החולים יפגע ביישום החוק ויגביל את ניצול התקציב, וכך תימנע מהמטופלים זכותם לשיקום על פי חוק. לאור זאת, יש צורך בהגדרת הממשקים בין מערכי הטיפול והשיקום, הכשרה של הגורמים המטפלים בקופות החולים לקראת המעבר, הגדרות תפקיד ומשך הליווי וההכנה הנדרשים לקראת שיקום ולימוד שפה חדשה.

הבתים המאזנים

בשנה וחצי האחרונות החלו מהלכים להקמת "בתים מאזנים" בקהילה, שאמורים לסייע במניעת אשפוז וצמצום תופעת הדלת המסתובבת. בספטמבר 2017 הכיר משרד הבריאות בישראל במודל בשם "בית מאזן". מודל זה נועד להיות מופעל על ידי קופות החולים, אך הדבר טרם אירע. לדברי ראש שירותי בריאות הנפש, ד"ר טל ברגמן לוי בכתבה ב "הארץ" אמורים בתים אלה להתבסס פחות על המודל הרפואי ויותר על יכולות של הכלה. ברגמן ציינה עוד שתהיה שונות בין בתים אלה, מבחינת המומחיות בטיפול בהפרעות נפשיות שונות, ולא רק במצבים פסיכוטיים.

בעקבות הרפורמה הביטוחית גברה תופעת הדלת המסתובבת ולמרות ניסיונות שונים להגדיר את ממשקי העבודה עם קופות החולים, עדיין קיים קושי ליצור רצף טיפול-שיקום וחיבור בין ביה"ח לקהילה. אנשים רבים מוצאים עצמם משתחררים מאשפוז לריק, וכך מתרחשת לעיתים קרובות חזרה למשבר. לא רק שהרצף בין אשפוז לקהילה בעייתי, ואינו סדיר, גם אין מספיק מוקדי טיפול בקהילה: טיפול יום, מרכזי יום, צוותי ליווי בקהילה ומרפאות.

אני מבקשת להעלות על הכתב מספר נקודות/שאלות מהותיות בהקשר לטיפול:

  • ממוצע האשפוז בביה"ח עומד על 32 יום לאשפוז, אך תופעת הדלת המסתובבת הוחרפה. בפרק זמן זה לא תמיד ניתן להגיע למצב מיטבי וגם ליצור עוגנים/חיבורים למסגרות המשך בקהילה לצורך המשך לטיפול או שיקום. דרישה דומה מהבתים המאזנים עלולה להציב קשיים. להערכתי, יש לאפשר 6 שבועות בתעריף מלא ועוד 4-6 שבועות להמשך ליווי בתעריף מופחת, מאחר שבפרק הזמן הנוסף האדם לא ישהה במקום על בסיס יומיומי, וללא לינה. כשהאדם שרוי במשבר, כל תעצומות נפשו נחוצות להתמודדות, ואין פניוּת לשיקום, ולכן נדרשת תקופה להתאוששות והתחזקות, וכשהאדם בשל לכך, ליצור עבורו או עבורה עוגנים בקהילה.
  • גם בסיוע לפנייה לוועדת שיקום אזורית – ועוד קודם בסיוע לפנייה למיצוי זכויות בביטוח לאומי כאשר מדובר באפיזודה ראשונה – יש המתנה ממושכת לוועדות ביטוח לאומי ולוועדות סל שיקום במשרד הבריאות, ולכן בתקופת הביניים האדם יוצא לקהילה לאחר טיפול אינטנסיבי יומיומי וחוזר לריק. לעיתים לבדידות נוראה, ולכן המשך הליווי הוא קריטי.
  • הליווי אינו מתאפשר באזורים שבהם אין מרפאות לבריאות הנפש או כשיש תור ארוך כתוצאה מעומס על המרפאות. מצב זה מוביל להעדר רצף בין הטיפול לשיקום. חשוב לציין שכל אחד מהעולמות, עולם הטיפול ועולם השיקום, יתקשה מאוד לפעול ללא תמיכת השני והשלמתו. יצירת רצף וחיבור מיטבי יובילו לתהליך החלמה ולצמצום הצורך לחזרה לאשפוז.
  • חשוב להקפיד לפעול בהתאם למפורט באמות המידה ולקבל לבתים המאזנים רק את מי שהיה מתקבל לאשפוז רגיל, כדי להתגבר על החשש של אנשי הכספים בקופות שייווצר שירות נוסף, כלומר נטל נוסף. כמו כן, במצבי סיכון אדם יתאשפז בביה"ח לשבוע-שבועיים, וכשמצבו ישתפר יוכל להמשיך ולסיים את הטיפול בבית מאזן.
  • כדי לגייס את מנהלי וצוותי בתי החולים לשינוי, חשוב לפעול ליצירת מרכזי טיפול בקהילה ולשלב בהם לאחר הכשרה מתאימה את צוותי בתי החולים.

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

w

מתחבר ל-%s