ביקורת התבונה הלא טהורה

אחרי החושך אור
דברי הסבר לתמונה בסוף הרשומה

שלשום בראיון אצל קרן נויבך התייחסתי לקטע ממכתבו של פרופ' חיים בלמקר לחבריו. הוא כתב:

אני מצרף סיכום מAmerican Journal of Psychiatry  שעונה על רוב הטענות של רוברט ויטאקר, אך תוך כדי תשובה מקבל את רוח הטענות שלו ומהווה מפנה לכיוון ”selective use”.

הסיכום שצירף היה מאמר שנכתב על ידי נשיאה לשעבר של APA (האיגוד האמריקני לפסיכיאטריה), ג'פרי ליברמן ושבעה פסיכיאטרים אחרים, שכותרתו "ההשפעות ארוכות הטווח של תרופות אנטי פסיכוטיות על מהלך קליני בסכיזופרניה". ולאמיתו של דבר המאמר הנ"ל שהביא בלמקר לא רק שאינו מקבל כלל את רוח טענותיו של וויטאקר אלא ממש קוטל את הביקורת, ומכנה את וויטאקר ואת חבריו הביקורתיים בתואר הלא מחמיא "אנשים מזיקים שמטרתם לפגוע".

וויטאקר הגיב על המאמר – זה שלכאורה "מקבל את רוח הטענות שלו" לדברי בלמקר – והכותרת: 

הפסיכיאטריה מגוננת על התרופות האנטי-פסיכוטיות שלה: תיאור מקרה של שחיתות מוסדית

במאמר סיפר וויטאקר על ספרו האחרון מ-2015

Psychiatry under the Influence – Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform

שבו תיעד את "ההתנהגות המושחתת שאפשר למצוא בכל פינה בפסיכיאטריה":

  • הונאת הציבור בדבר מיתוס חוסר האיזון כימי במוח;
  • הטיה של ניסויים קליניים כבר בתכנון ההתחלתי שלהם;
  • ניתוח מגמתי של התוצאות מה שנקרא ספינינג של תוצאות;
  • הסתרת ההשלכות של נטילת תרופות כאלה לטווח ארוך;
  • הרחבת קטגוריות האבחון למטרות מסחריות;
  • פרסום הנחיות שמקדמות את השימוש בתרופות פסיכיאטריות.

הנזק החברתי שנגרם על ידי השחיתות הזאת: החברה שלנו התארגנה סביב נרטיב כוזב, כזה שהוצג בפנינו כנרטיב של המדע. 

במאמר התגובה ניתח וויטאקר באופן יסודי את ממצאי הסקירה של רופאי האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה הנ"ל וראה בו  דוגמה נוספת לשחיתות מוסדית.  סקירה זאת נועדה לדברי וויטאקר לבסס מחדש את הראיות כהגנה על הפרוטוקולים הנוכחיים של המקצוע ביחס לתרופות אנטי-פסיכוטיות, הכוללות שימוש קבוע לטווח ארוך. וויטאקר מסיק שסקירה זאת יותר משנועדה לחקור את הנושא שמנוסח בכותרת נועד למעשה לשמור על האינטרסים של הגילדה המקצועית הפסיכיאטרית. הוא שואל: אם לא ניתן לבטוח במקצוע הזה שיפתח טיפולים המבוססים על ראיות, שמעמידים את האינטרסים של החולים בראש מעייניהם, בניגוד לאינטרסים של הגילדה שלהם, מה עלינו – כחברה – לעשות?

גם הפסיכיאטרית הבריטית ג'ואנה מונקרייף הגיבה לסקירה של האיגוד. להלן סיכום חלק מדבריה במאמר אמיתות לא נוחות על תרופות אנטי פסיכוטיות:

הפסיכיאטרים נרתעים בדרך כלל מהתמודדות עם הנזקים של התרופות שהם רושמים. גם על דיסקינזיה מאוחרת (עוויתות שרירים לא רצוניות בפה, בעיניים, בצוואר או בגפיים כתוצאה משימוש ממושך ברבות מהתרופות האנטי-פסיכוטיות מהדור הראשון שעדיין נמצאות בשימוש; דליה) נאמר בהתחלה שזה סימפטום של סכיזופרניה, וגם כאשר התברר שחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות של הדור השני גרמו לעלייה ניכרת במשקל ולהפרעות מטבוליות, היו כתבות מהמיינסטרים הפסיכיאטרי כאילו סוכרת קשורה לסכיזופרניה.

הטענה כי התרופות האנטי פסיכוטיות מפחיתות  את נפח המוח אינה חדשה. הפסיכיאטר, פיטר ברגין, טען זאת לפני יותר משלושים שנה, אבל התייחסו אליו כאל תמהוני. בעשר השנים האחרונות, העדויות הפכו לבלתי ניתנות לערעור. כמה מהחברים המובילים בממסד הפסיכיאטרי, כמו רובין מאריי, אף פרסמו את דאגתם.

התחילו להבין בהדרגה שהיתרונות של טיפול ארוך טווח בתרופות אנטי פסיכוטיות אינם כפי שהאמינו. יש נתונים מועטים על ההשפעה הכוללת של טיפול תרופתי כאשר הוא נלקח על פני תקופות זמן ממושכות. כמה ראיות מצביעות על האפשרות כי יועיל לחלק מהאנשים להפסיק או להפחית את הטיפול האנטי פסיכוטי שלהם, ולא להמשיך לטווח ארוך. נקודות אלה הועלו על ידי כמה פסיכיאטרים מהמיינסטרים.

הסקירה של ליברמן ושבעה פסיכיאטרים מובילים אחרים שפורסמה בעיתון האמריקני לפסיכיאטריה ב -5 במאי 2017 ניסתה להדוף את כל החששות הללו ולבסס מחדש את שמן הטוב של תרופות אנטי-פסיכוטיות. אני המומה מכך שהמאמר דוחה חששות לגבי טיפול לטווח ארוך ומתעלם מראיות על השפעותיו של הטיפול הזה. הוא מלא בעיוותים, מתעלם מהביקורת הנוקבת ביותר, ומחזיק בהנחה הבלתי מבוססת שסכיזופרניה או פסיכוזה הן כפונקציה של אי-תקינות מוחית שתתגלה בעתיד ושנפתרת באמצעות תרופות אנטי-פסיכוטיות.

אמנם איני חולקת על התועלת של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בפסיכוזה חריפה (במקרים רבים, אם כי לא בכל המצבים), אולם עשרות שנים של מחקר על התערבות מוקדמת לא הוכיחו שטיפול אנטי-פסיכוטי מוקדם משפר את התוצאות לטווח הארוך. טענתו של דונלד גוף כי המחקר הנורבגי לאיתור מוקדם (המכונה מחקר TIPS) הראה שיפור בתוצאות ארוכות הטווח עם טיפול אנטי פסיכוטי מוקדם, לא זוכה לאישוש במאמר שהם מצטטים. המאמר אכן מראה רמות נמוכות יותר של סימפטומים שליליים, סימפטומים קוגניטיביים ודיכאוניים במעקב של שנתיים באנשים מהאזור עם התוכנית לאיתור מוקדם בהשוואה לאלו באזורים ללא התוכנית, אבל הנתונים הבסיסיים מראים כי אנשים מהאזור לאיתור מוקדם ייצגו מלכתחילה מקרים קלים יותר עם פחות סימפטומים שליליים. למעשה הסימפטומים השליליים פחתו יותר דווקא בקרב אנשים מאזור ללא תוכנית לאיתור מוקדם. יתר על כן, חברי קבוצת האיתור המוקדם לא הראו תועלת במונחים של רמיסיה, הישנות או סימפטומים חיוביים.

החוקרים מציינים כי "היעילות של טיפול תרופתי כתחזוקה למניעת הישנות הייתה מבוססת היטב", אך הם אינם מכירים בכך שאין ניסויים אקראיים של טיפול תחזוקה (כלומר, אין השוואה למצב בלי טיפול אחזקה; דליה), רק מחקרים על טיפול תחזוקה לעומת הפסקה פתאומית שלו (היא אינה מציינת כאן שהתרופות יוצרות למעשה שינויים במוח כך שהפסקת נטילתן מעלה את הסיכון להחרפה; דליה) הם גם אינם מזכירים את המחסור בנתונים ארוכי טווח ממחקרים אקראיים. רק 6 מתוך 65 הניסויים של et al Metach-2012 Leucht  נמשכו יותר משנה אחת.

הדבר המדאיג ביותר במאמר של דונלד גוף הוא גימוד העדויות לכך שתרופות אנטי-פסיכוטיות מייצרות הצטמקות החומר האפור במוח. ראשית, טוענים החוקרים כי הצטמקות של חומר אפור מוחי הוכח כחלק מסכיזופרניה. אין מחקרים המראים שינויים מוחיים מתקדמים באנשים שאובחנו עם סכיזופרניה או פסיכוזה בהעדר טיפול אנטי פסיכוטי. המחברים מצטטים דוח אחד מקבוצה באדינבורו, המציעה אובדן מוחי מתקדם באנשים בסיכון גבוה לפסיכוזה לפני קבלת טיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, מחקר זה מוצא שינויים מתוחכמים באזורים מסוימים בקרב מספר קטן מאוד של מטופלים, לא בקליפת המוח בחומר אפור שנצפה אצל אנשים בעלי חיים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות. החוקרים מציינים גם מאמר שהראה ירידה בחומר האפור בשמונה אנשים לאחר הפסקת הטיפול האנטי פסיכוטי בהשוואה לשמונה אנשים שהמשיכו לקחת תרופות אנטי-פסיכוטיות. עם זאת, השינויים היו במרכיבים של גרעיני הבסיס בעומק המוח, אשר מחקרים אחרים הראו שהם מוגדלים במהלך הטיפול עם תרופות אנטי פסיכוטיות.

כאשר החוקרים מתארים את מחקרים בבעלי חיים שמראים הפחתות נפח מוחיות הנגרמות על ידי תרופות אנטי-פסיכוטיות טוענים  גוף ושות' כי "הרלוונטיות של הממצאים במכרסמים ובקופים לטיפול בפסיכוזה בבני אדם אינה ברורה, הן בגלל הבדלים הקשורים למין והן משום שחסרים בבעלי החיים פתו-פיזיולוגיה של סכיזופרניה וכי ייתכן כי לתרופות אנטי-פסיכוטיות יש השפעות מזיקות על המוח הרגיל, אך יש להן השפעות מגינות בנוכחות נוירו-פתולוגיה הקשורה בסכיזופרניה".

הכל אפשרי, אבל קופים וחולדות נבחרו למחקרים האלה בגלל הדמיון שלהם לביולוגיה האנושית. אין סיבה טובה כרגע להניח כי ההשפעות שהוכחו בבעלי חיים אלה לא יתרחשו במין דומה, כלומר בבני אדם. ואין הוכחות לכך שלפסיכוזה יש השפעות שונות על מוחם של אנשים עם או בלי סכיזופרניה – אם כי כמובן שיהיה קשה להשיג ראיות כאלה. אני מסכימה עם Goff et al כי שינויים אלה לא נקשרו באופן מוחלט עם ההשפעות על תפקוד בפועל, וכי אנחנו צריכים נתונים נוספים, אבל כפי שהם טוענים בצדק "רוב אבל לא כל" המחקרים הנוכחיים מראים כי הפחתות נפח המוח מקבילה לירידה בביצועים האינטלקטואליים.

אני עדיין סבורה שתרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להיות יעילות, וכי היתרונות של הטיפול יכולים לפעמים לעלות על החסרונות, אפילו בטווח הארוך בקרב אנשים מסוימים. עם זאת, לא מועיל כלל להעמיד פנים כאילו מדובר בחומרים בלתי מזיקים שפותרים את הבעיות בדרך פלא כלשהי. פסיכיאטרים צריכים להיות מודעים לחלוטין להשפעות המזיקות של התרופות האנטי פסיכוטיות על המוח ועל הגוף. הם גם צריכים להכיר בכך שתרופות אלה מאמללות את חייהם של אנשים רבים, גם של כאלה שבאמת זקוקים להן. פסיכיאטרים צריכים לסייע לאנשים להעריך את היתרונות ואת החסרונות של טיפול אנטי פסיכוטי, וכדי לעשות זאת הם צריכים להיות מסוגלים להודות בטבען האמיתי ובהשפעותיהן  הקשות, ולא לטאטא את האמיתות לא נוחות מתחת לשטיח.

רוברט וויטאקר בוויקיפדיה (באנגלית)

ג'ואנה מונקרייף בוויקיפדיה (באנגלית)

*קיר הרפורמציה בג'נבה ועליו הכתובת בלטינית Post Tenebras Lux – אחרי החושך אור; מבוסס על פסוק יב מפרק יז באיוב:

א
 רוּחִי חֻבָּלָה! יָמַי נִזְעָכוּ! קְבָרִים לִי!
ב אִם לֹא הֲתֻלִים עִמָּדִי, וּבְהַמְּרוֹתָם – תָּלַן עֵינִי!
ג שִׂימָה נָּא עָרְבֵנִי – עִמָּךְ, מִי הוּא לְיָדִי יִתָּקֵעַ?
ד כִּי לִבָּם צָפַנְתָּ מִּשָּׂכֶל, עַל כֵּן לֹא תְרֹמֵם!
ה לְחֵלֶק – יַגִּיד "רֵעִים!", וְעֵינֵי בָנָיו – תִּכְלֶנָה!
ו וְהִצִּגַנִי לִמְשֹׁל עַמִּים, וְתֹפֶת – לְפָנִים אֶהְיֶה.
ז וַתֵּכַהּ מִכַּעַשׂ – עֵינִי, וִיצֻרַי – כַּצֵּל כֻּלָּם!
ח יָשֹׁמּוּ יְשָׁרִים עַל זֹאת! וְנָקִי עַל חָנֵף – יִתְעֹרָר!
ט וְיֹאחֵז צַדִּיק דַּרְכּוֹ, וּטֳהָר יָדַיִם יֹסִיף אֹמֶץ!
י וְאוּלָם – כֻּלָּם תָּשֻׁבוּ וּבֹאוּ נָא, וְלֹא אֶמְצָא בָכֶם חָכָם!
יא יָמַי עָבְרוּ! זִמֹּתַי נִתְּקוּ! – מוֹרָשֵׁי לְבָבִי.
יב לַיְלָה – לְיוֹם יָשִׂימוּ, אוֹר קָרוֹב – מִפְּנֵי חֹשֶׁךְ.
יג אִם אֲקַוֶּה שְׁאוֹל בֵּיתִי, בַּחֹשֶׁךְ – רִפַּדְתִּי יְצוּעָי.
יד לַשַּׁחַת – קָרָאתִי: "אָבִי אָתָּה!", "אִמִּי" וַ-"אֲחֹתִי" – לָרִמָּה.
טו וְאַיֵּה אֵפוֹ תִקְוָתִי? וְתִקְוָתִי – מִי יְשׁוּרֶנָּה?!
טז בַּדֵּי שְׁאֹל – תֵּרַדְנָה, אִם יַחַד עַל עָפָר נָחַת.

 

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s