לא רק בישראל (אבל בעיקר בישראל)

דוח מיוחד של האו"ם על בריאות הנפש בעולם: מפריזים בתרופות ואשפוז, במקום טיפול

מחברי הדו"ח מותחים ביקורת על שימוש מועט באפיקי טיפול פסיכולוגיים והימנעות מהפניה למסגרות קהילתיות: "החלוקה השרירותית בין גוף לנפש תרמה למצב בלתי נסבל של הפרת זכויות אדם"

31.07.2017

עידו אפרתי

דו"ח מיוחד שהוגש למועצת האו"ם לזכויות אדם מבקר את התפיסה הטיפולית ואת מדיניות שירותי בריאות הנפש ברחבי העולם נכון לשנת 2017, ומציג תמונת מצב מטרידה שישראל אינה נפקדת ממנה. מחברי הדו"ח מותחים ביקורת חריפה על התקצוב המזערי של התחום ביחס לרפואת הגוף, וטוענים שאנשי בריאות הנפש נוטים לקדם את הגישה הביו־רפואית, הגורמת לשימוש יתר בתרופות פסיכיאטריות, ונמנעים מפרסום מחקרים המציגים אותה באור שלילי. הדו"ח גורס שחלק גדול מדי מתקציבי בריאות הנפש מופנה לאשפוזים פסיכיאטריים במקום לטיפולים בקהילה ומצביע על ריבוי אבחנות פסיכיאטריות ללא גיבוי מחקרי.
כותבי המסמך מציינים כבר בפתיחתו שהם רואים בו הזדמנות לקידום מימוש הזכות הבסיסית לשירותי בריאות הנפש, המגיעה לכל אדם. לפי הדו"ח, המשאבים המוקצים לתחום דלים במיוחד ומשקפים את סדר העדיפויות הלקוי של מערכות הבריאות, במדינות המפותחות והמתפתחות גם יחד. "למרות הראיות הברורות לכך שלא תיתכן בריאות מכל סוג שהוא ללא בריאות הנפש, אין מדינה בעולם שבה נהנה תחום בריאות הנפש משוויון אל מול רפואת הגוף — לא במדיניות התקציבית, לא בהכשרה ולא בפרקטיקה הרפואית", נכתב בדו"ח. המחברים מציינים שההשקעה בטיפולים בבריאות הנפש במדינות העולם מהווה פחות משבעה אחוזים מתקציבי מערכות הבריאות.

3852004616

הדו"ח מציין עוד כי "במדינות בעלות הכנסה נמוכה ההשקעה הממוצעת היא פחות משני דולר בשנה לאדם, כאשר רוב ההשקעה מתמקדת בטיפול במוסדות ובבתי חולים פסיכיאטריים. כתוצאה מכך, מדיניות של קידום גישה הוליסטית בתחום נכשל כמעט באופן מוחלט והחלוקה השרירותית בין גוף לנפש תרמה למצב בלתי נסבל שבו צרכים לא מסופקים ומתקיימת הפרה של זכויות אדם".
בכתיבת הדו"ח היו מעורבים מגוון גורמים, בכלל זה נציגי אוכלוסיות בעלי מוגבלויות נפשיות, מטפלים ומטופלים בשירותי בריאות הנפש, נציגי הקהילה הפסיכיאטרית של ארגון הבריאות העולמי, אנשי אקדמיה, חברים בארגוני זכויות האדם של האו"ם ונציגי המדינות החברות.
החברה האנושית, בכלל זה הקהילה הרפואית, לא הצטיינה בהתמודדות עם אנשים בעלי הפרעות ומצוקות נפשיות. בעבר אנשים בעלי מצוקה נפשית נתפסו כמי שנכנס בהם שד או אחז בהם דיבוק והם הורחקו מהציבור. בהמשך הגישה הזו הוחלפה במעטפת רציונלית יותר, שלפיה מקור הבעיות הנפשיות הוא נוירו־ביולוגי, ולכן הטיפול בהן הוא בעיקרו תרופתי. לפי הדו"ח, למרות שגישה זו לא הוכחה כיעילה במיוחד, היא הולכת ומשתלטת על שירותי בריאות הנפש בכל העולם. "במשך עשרות שנים נשלטו שירותי בריאות הנפש על ידי גישה ביולוגית־רפואית שתרמה לבידוד, כפייה, הזנחה והתעללות באנשים עם מוגבלויות אינטלקטואליות, קוגנטיביות ופסיכו־סוציאליות", נכתב בדו"ח.
בשנים האחרונות הלכו והתבהרו החסרונות שבהתמקדות בפתולוגיה האישית ונוצרה הבנה לגבי החשיבות של גורמים חברתיים, כלכליים ומשפחתיים בהתפתחות הבעיות הנפשיות. מחברי הדו"ח גורסים כי בריאות נפשית אינה עניין של הפרט בלבד אלא קשורה גם בגורמים סביבתיים שונים, ולכן קוראים לפעול באופן רוחבי כדי לשפר את מצבם הנפשי של המטופלים. עם זאת, הדו"ח מגלה כי "תוכניות ציבוריות בנושא בריאות הנפש ממשיכות לרוב להתעלם מהתנאים המקדימים של עוני, פשע, אלימות ותנאים גרועים בעבודה ובבתי ספר".
ד"ר צבי פישל, מנהל מחלקה בבית החולים "גהה" והיו"ר הנבחר של איגוד הפסיכיאטריה בישראל, ציין כי "התפיסה הביו-סוציאלית מנחה את הפסיכיאטריה בעולם כבר עשרות שנים. הדגש שצריך להינתן הוא גם על נושא המניעה. איך אנחנו כחברה מנסים למנוע מהפרט סטרס ומצוקה נפשית, בין היתר באמצעות דאגה לצרכיו בסיסיים והחשובים כמו תעסוקה, אמון וביטחון אישי".
לפי הדו"ח, אחד המכשולים שמונעים את שיפור מצב בריאות הנפש בכל העולם הוא הדומיננטיות של המודל הביו־רפואי, זה שמייחס את המצב הנפשי לתהליכים נוירו־ביולוגיים של חוסר איזון כימי במוח. התפיסה הזו היא הבסיס לשימוש היתר בתרופות בתחום בריאות הנפש. על פי חסידי התפיסה, טיפול בבעיה הרפואית הנוירולוגית אמור היה "לתקן" את הבעיה הגופנית ולהוביל להחלמה כללית, אך לפי הדו"ח, זה לא קרה.
מחברי הדו"ח טוענים כי ישנה השקעה תקציבית רבה במחקר, בחינוך ובהכשרה לפי המודל הביו־רפואי, וכן הקצאת משאבים למתן טיפולים תרופתיים לעומת טיפולים נפשיים חלופיים, ונטייה לעשות בהם שימוש כ"קו ראשון". זאת למרות שיש ידע מחקרי רב שהצטבר, אשר מראה כי טיפולים אלה אינם יעילים כפי שחשבו בעבר ולמרות תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בהם. "רבות מהתיאוריות שתומכות במודל הביו־רפואי בבריאות הנפש נכשלו בניסיון לתת להן תוקף מחקרי", נכתב בדו"ח. הטענה הזו מתווספת לשורה של מחקרים, כולל מחקר גדול שפורסם לאחרונה, שמגלה כי הטיפול התרופתי — בעיקר השימוש בתרופות דמה (פלצבו) — גורם לשיפור משמעותי רק אצל חלק קטן מהמטופלים, ומחקרים נוספים שלפיהם מינון תרופתי נמוך בשילוב עם טיפול פסיכולוגי הוא מוצלח יותר.
הדו"ח גורס עוד כי ישנה השקעה מרובה בבניית בתי חולים פסיכיאטריים על פני טיפולים בקהילה. "בעולם שבו המחויבות היא לתשלום עבור בניית בתי חולים, אין השקעה בבניית קהילות תומכות שמאפשרות צמיחה ושגשוג", נכתב בדו"ח.
מרכיב נוסף שמצוין בדו"ח הוא אופן קבלת ההחלטות בכל הקשור למחקר, מדיניות ציבורית וטיפול בתחום בריאות הנפש. לפי הדו"ח, אלה נמצאים בידיהם של תומכי הגישה הביו־רפואית, והדבר מערער את עקרונות הטיפול ההוליסטי ומעכב קידום מחקרים חדשים ועצמאיים. בדו"ח מוזכר גם שימוש מוטה בראיות מחקריות ואף נקבע כי ישנה היסטוריה מתועדת של הימנעות מפרסום מחקרים עם תוצאות שליליות ונטען כי רופאים לא לומדים כיום על חלופות טיפול בצורה המשקפת את הידע הקיים.
סוגיה נוספת היא סוגיית האבחנה הפסיכיאטרית. כותבי הדו"ח מודאגים מתופעת ריבוי האבחנות הפסיכיאטריות, שנכנסות לספרות הפסיכיאטרית ללא מידע מחקרי תומך די הצורך. "יש להכיר בתפקיד המורכב שאבחנה פסיכיאטרית משחקת בחייהם של בני אדם המאובחנים בה", נכתב בדו"ח. "בעוד שישנם כאלה שמוצאים את האבחנה כמסייעת להם לקבל טיפול מתאים או להסביר את מצבם הנפשי, אחרים מוצאים אותן לא מועילות ומעוררות סטיגמה".
חלק ניכר מהביקורת שעולה בדו"ח האו"ם רלוונטי גם לישראל, שבה כל אזרח זכאי לשירותי בריאות הנפש במסגרת הרפואה הציבורית וביטוח הבריאות הממלכתי.  גם בישראל הגישה השלטת כיום היא הגישה הביו־רפואית, שמעודדת שימוש בתרופות כמרכיב מרכזי ונותנת פחות דגש על טיפול נפשי ותמיכה פסיכו־סוציאלית. יש הטוענים כי מגמה זו אף הוחמרה עם הרפורמה בבריאות הנפש, שנכנסה לתוקפה ביולי 2015 ובמסגרתה הועברה האחריות של שירותי בריאות הנפש לקופות החולים בהשקעה של מיליארדים.
הרפורמה אמורה היתה להגדיל את הנגישות לטיפול ולסיוע בשבירת הסטיגמה על מטופלי בריאות הנפש, אך קשה לומר שההבטחה מומשה. כיום הטיפול נפשי ניתן רק תחת אבחנה פסיכיאטרית ולא במקרים של מצוקה נפשית על רקע נסיבות החיים. התורים לטיפול פסיכולוגי ארוכים וההמתנה לעתים נמשכת חודשים רבים, וחוסר הנגישות לטיפולים פסיכולוגיים דוחף יותר ויותר מטופלים ורופאים אל הטיפול התרופתי כסוג של פתרון מיידי.
בישראל, כמו במקומות אחרים בעולם, יחסי הכוחות המובנים במערכת בריאות הנפש בין החזק, הצוות הרפואי, לבין החלש, המטופל, באים לעתים לידי ביטוי בפרקטיקה של כפייה שאין לה תמיד הצדקה טיפולית או הגנתית כלפי המטופל וסביבתו — החל באשפוז כפוי וכלה בשימוש בחדרי בידוד או קשירה ממושכת של מטופלים במהלך אשפוז. פרקטיקות אלה מסבות למטופלים סבל רב, מעוררות בהם אימה מפני מוסדות בריאות הנפש ועלולות למנוע מהם לפנות בעתיד לסיוע נפשי. בדו"ח נכתב כי "כפייה בפסיכיאטריה מנציחה חוסר איזון בכוח ביחסי הטיפול. היא מהווה סיבה לחוסר האמון, החרפת הסטיגמה והאפליה, ולכך שרבים כיום חוששים לבקש עזרה במסגרת שירותי בריאות הנפש הממסדיים".
שירותי בריאות הנפש בישראל לא השכילו להצמיח מסגרות ביניים בקהילה לטיפולי יום או מסגרות מגורים שיסייעו במניעת אשפוזים ויקרבו את אוכלוסיית מטופלי בריאות הנפש לקהילה ויעניקו להם איכות חיים טובה יותר. על כן, חלק לא מבוטל מהמטופלים מתגלגל בין שירות לקוי בקהילה לבין אשפוז קיצוני וממושך בבית חולים פסיכיאטרי. המצב הזה מבטא לא רק תפיסה מיושנת אלא סדר עדיפויות מערכתי ותקציבי לקוי.
בישראל משקיעה מערכת הבריאות כ–4.5 אחוזים בלבד מתקציבה עבור שירותי בריאות הנפש, בזמן שמדינות אחרות ב–OECD משקיעות 18–5 אחוזים מתקציבי הבריאות שלהן. ד"ר פישל ציין כי "הנקודה העיקרית שמכה בכל פעם מחדש היא שאנחנו עוסקים באוכלוסייה שהיא כל כך חלשה וכל כך סובלת, ולמרות זאת ההשקעה העולמית בתקציבי בריאות הנפש היא פחות מ-7% מתקציבי הבריאות, ובישראל היא עומדת על 4.5%. המסר שהוא שהגיע הזמן להוציא את המערכת לאור השמש ולתת לה העדפה מתקנת בכל הרמות — מרפאות, בתי חולים ומסגרות שיקומיות כדי להעניק איכות חיים לתושבים בישראל".

"הארץ", 31/7/176 https://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.4302870


להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: