ביקורת הרפורמה והשנתון החדש

תממונה

חלק מעבודת המחקר המצוינת של שירן גפן כיצד תופשים לקוחות מערכת בריאות הנפש את השירות אותו הם מקבלים? (במסגרת המחלקה ללימודי B.A למצטיינים בחוג לשירותי אנוש במכללת עמק יזרעאל בהנחיית ד"ר ציון ברנץ) עוסק ברפורמה בבריאות הנפש שנכנסה לתוקף ביולי 2015 ובמסגרתה עברה האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים. הנה:

"אבירם ועמיתיו (2006) מנו את הנימוקים להנהגת הרפורמה, כאשר בראשם עומד הטיעון לצמצום הנטל הכלכלי שמוטל על משרד הבריאות והעברתו לקופת החולים, שגובה תשלום מהמבוטחים ומקבלת תקצוב נוסף מהמוסד לביטוח לאומי, זאת בנוסף לצורך בשיפור השירותים לאזרח, פיתוח שירותים מתקדמים למבוטחי הקופות. כפי שעולה מתשובות המרואיינים מדובר למעשה בשיקולים כלכליים במסווה של שיפור איכות השירות. מדיניות ההפרטה מאפשרת למדינה להסיר את אחריותה ממתן שירות לאוכלוסיית פגועי הנפש. בפועל, לא נמצא שפותחו שירותים נוספים עבור פגועי הנפש, ורובם עדיין נעזרים בפסיכותרפיה וטיפול תרופתי גם כאשר השירות מסובסד על ידי קופות החולים.

כפי שהוצג בפרק זה, רוב המרואיינים נעזרים בשיטות טיפול שונות שאינן ממומנות על ידי קופת החולים, ולמעשה נדרשים להוצאה כספית גדולה בשל בחירה זו. כפרקטיקה של הפרטה, נוצר מצב בו חלק ממקבלי השירות, שיכולים להרשות לעצמם כלכלית שירות "משודרג" מקבלים אותו, בעוד שאלה המשתייכים לאוכלוסייה מוחלשת יותר נדרשים להתפשר ולהיעזר בטיפול הסטנדרטי שמוצע על ידי נותני השירות."

זאת ועוד, על פי נהלי הרפורמה, הטיפול המוצע יינתן לאוכלוסייה שנמצאה זכאית במבחן זכאות, דהיינו קבלת אבחנה פסיכיאטרית בקוד F, תיוג פסיכיאטרי על פי ה-DSM (פולאקביץ, 2008). למעשה, שיטת אבחון זו מחזקת את השיח הרפואי, המדיקליזציה (Gambrill, 2014), שמייצרת פתרונות רפואיים לתסמיני שהופיעו, במקרה הטוב. הפרסומים מבקשים להציג את הרפורמה כ"חיבור בין גוף לנפש", אך בפועל מקדשת הרפורמה הסברים רפואיים למגבלה נפשית ומתעלמת מנסיבות חייו של האדם. כאשר האדם מתויג כ"חולה" על פי ה-DSM, לרוב יינתן טיפול תרופתי או ביולוגי בדמות הלם חשמלי, מה שעלול לייצר תלות במענה התרופתי (Whitaker, 2010), ולהגדיל את רווחי חברות התרופות, בעיקר (Gambrill, 2014).

על פי מסמכי משרד הבריאות, מטרת הרפורמה הינה הפחתת הסטיגמה הרווחת על פגועי הנפש (אבירם, גיא וסייקס, 2006). כלומר, כאשר ניתן מענה לפגוע הנפש ב"בית משוגעים" והרחק מהקהילה, מועצמת הסטיגמה הרווחת באוכלוסייה כי פגוע הנפש מסוכן לסביבתו, אינו כשיר לקבל החלטות או לנהל אורח חיים נורמטיבי. מטרת הטיפול בקהילה היא למנוע את ניתוקו של פגוע הנפש מסביבתו ולצמצם את הסטיגמה. אך האם חיוב האדם לתיוג רפואי לא מעצימה את הסטיגמה, ודורשת מהאדם להתאים את עצמו להגדרות מצומצמות בלבד?

העברת האחריות הביטוחית על הטיפול במגבלה הנפשית לקהילה מחייבת גם העברת מידע רגיש וחסוי מידי משרד ממשלתי לגורם קהילתי, קופת החולים. למעשה, על ידי העברת מידע זה, חשופים מאושפזים לשעבר לפגיעה בזכויות האדם שלהם. בזמן קצר ההיסטוריה הטיפולית הופכת לחשופה יותר לגורמים רבים יותר, דבר שעלול לפגוע בחייהם של פגועי הנפש מבחינת קבלה לעבודה, ללימודים אקדמיים וכיוצא באלה. נוהל זה מאפשר את חיזוק הסטיגמה ולא הפחתתה, כפי שהתחייב משרד הבריאות (אבירם, גיא וסייקס, 2006).

לבסוף, העלו המרואיינים את הבירוקרטיה כגורם מעכב בקבלת סיוע נפשי בקהילה. ההתחייבויות התקציביות שנדרשות לעבור ידיים רבות, מבחני הזכאות והסיכוי הקלוש לקבלת אישור ליותר מ-30 מפגשים עם גורם מטפל מהוות חסם משמעותי שפוגע בסיכויי מימוש הזכאות (Verhaeghe & Bracke, 2011). החשש מתיוג פסיכיאטרי, ההוצאה הכספית שכרוכה בהמשך קבלת סיוע לאחר 30 מפגשים והחשש מ"זליגתו" של המידע אודות קבלת טיפול נפשי יפגעו בסיכויי הפניה של אוכלוסיית פגועי הנפש לקבלת סיוע בקהילה, ובוודאי למימוש הזכאות לאורך זמן (גפני, 1975).

ניתן להסיק מאלה כי הנימוקים להנהגת הרפורמה אינם ממומשים בשטח הלכה למעשה, ומהווים חסם נוסף שמביא את אוכלוסיית פגועי הנפש לחפש פתרונות להתמודדות עם המגבלה הנפשית מחוץ למערכת הממסדית. כאמור, נעשה, במקרה זה, שימוש בשיח ביקורתי אודות מערכת בריאות הנפש במטרה להצדיק מדיניות ניאו-ליברלית של הפרטת שירותים וצמצום אחריותה של המדינה אודות האזרח. הרפורמה מתגלה כמסווה להתייעלות המערכת על חשבונם של מקבלי השירות, אוכלוסיית פגועי הנפש.

שלחנו את הנ"ל לעמותת עוצמה שהיו הרוח החיה בהעברת הרפורמה, כדי לקבל את תגובתם לדברים אלה. בתשובה שלחו לנו את המסמך הזה המתייחס לשנתון הסטטיסטי האחרון שפרסם משרד הבריאות לאחרונה.

דברים חשובים אלה מובאים לציטוט בעריכת לשון קלה. הנה:

נתוני השנתון מתייחסים למצב טרום הרפורמה שנכנסה לתוקף  ב-2015.

אמבולטוריקה – במרפאות ציבוריות לברה"נ ביקרו כמאה אלף נפש (בממוצע  9.8 ביקורים). מספר זה כולל עשרות אלפים חולים כרוניים שמגיעים כל חודש לחידוש מרשמי תרופות.

מדובר באחוז וחצי מהאוכלוסייה, כלומר פחות ממחצית שיעור הכרחי שקבעו מומחים ושנקבע כיעד לרפורמה: 4% מבוגרים ו2% ילדים.

התמונה היא הזנחה קיצונית של התחום שנמשכת שנים רבות. בעלי אמצעים נזקקו לשוק פרטי יקר ומשגשג, ואחרים – נותרו ללא טיפול.

האשם העיקרי – הפיצול והעמימות באחריות לברה"נ לחוק ביטוח ממלכתי 1994, שהוגדרו כזמניים, אך נותרו כ-20 שנה.

הממשלה וקופות החולים התנערו מאחריותם והניחו למערך המרפאתי להתייבש תוך ציפייה לרפורמה שתבוא. זו הגיעה ב-2015 בהסכם ממשלה- קופ"ח: הביטוח הרפואי ומימון שירותי ברה"נ למבוטחים הם באחריות קופ"ח כמו ברפואת הגוף. התקציב הכולל לכך מועבר לקופ"ח, עם תוספת לפתיחת מרפאות חדשות ועשרות אכן נפתחו עד כה.

בדיווח למינהלת הרפורמה נמסר כי הביקוש למרפאות הציבוריות עולה על היעד ולכן עדיין יש תורים וזמני המתנה ארוכים. איוש המרפאות נתקל בקשיים. מעט מאנשי המקצוע עוברים מהשוק הפרטי לציבורי. בתחום הילדים ובמגזר הערבי יש מחסור חריף במיוחד באנשי מקצוע.

שיקום נכי נפש בקהילה – לפי החוק בשם זה משנת 2000. השיקום שהיה זניח לפני שנת 2000 הגיע ב-2015 ל-23 אלף משתקמים. להערכתנו זה כשליש מהזכאים לפי הקריטריונים של החוק.

50% הם צעירים עד 45,  בעוד שבעשור הקודם רוב השיקום הגיע למבוגרים שיצאו מאשפוז ממושך. השנתון מפרט את פילוג השיקום לתמיכות בדיור, תעסוקה, תרבות פנאי, חינוך והכשרה. תקציב השיקום מעוגן במשרד הבריאות, שגם מפעיל ועדות סל שיקום מחוזיות, לקבלת מועמדים והכוונתם.

וכן מוציא מכרזים להפעלת מסגרות השיקום ע"י יזמים פרטים ועמותות במגזר השלישי. הזכאים לשיקום הם חולים כרוניים במחלות הנפש הקשות שלרוב נזקקים לאשפוזים פסיכיאטרים.

את מערך האשפוז ב-2015 היה צריך להשוות לשנת 2000, מפני שהירידה החדה בכל המדדים, בשעור כ 35%, חלה בעשור הקודם בעיקר בזכות מערך השיקום שקלט אלפי  מבוגרים ששהו קודם באשפוז ממושך.

משנת 2010 אין כמעט שינוי במדדים: מספר המיטות כ-3600; כ-22 אלף אשפוזים בשנה כ-5000 אשפוז ראשון.

עדכונים ויעדים לעתיד שירותי ברה"נ

 תרומת הרפורמה עד כה (וגם בדיוני המינהלת) היא במערך המרפאות הציבוריות, הביקוש הגואה וכיצד ניתן לספקו. הדבר ייתן מענה ראוי ל"תחלואת הנפש הרכה" (דיכאונות, חרדות וכדו'), אשר לרוב אינן מובילות לאשפוז.

למבקרי הרפורמה, בעיקר פסיכולוגים וח"כים אחדים, יש טענות קשות: מדיקליזציה – קופ"ח מעדיפות תרופות על טיפולים פסיכולוגים, התעלמות מאבחוני מצוקות חיים, ופריצות בסודיות הרפואית, אך מוסכם שאין נסיגה מהרפורמה והכרחי לתקנה ככל האפשר.

השפעת הרפורמה מפגרת בתחום תחלואת הנפש הקשה והכרונית, שממיתה והורסת חיים צעירים יותר מכל חוליי הגוף. הנפגעים מגיעים לאשפוזים ראשונים וחוזרים. היעד העיקרי אמור להיות אל-מיסוד כלומר הוצאת מאשפוז מלא (שלפעמים הכרחי) לחלופות אישפוז וטיפולי קהילה. לפי אטלס ברה"נ 2014 של WHO במדינות מפותחות מגמת אל –מיסוד מתוקצבת בהיקף שווה לתקצוב אשפוז מלא (אצלנו 65% – לאשפוז מלא. דליה).

ישראל שרויה בפיגור קשה ומדאיג: ירידה חדה באשפוז יום – בז'רגון רפואי "חצי הדרך החוצה" (בדרך כלל במסגרת בתי החולים לאחר אשפוז מלא. דליה), טיפולי יום אינטנסיביים –  "חצי הדרך פנימה" (מעונות יום, כגון המרכז לבריאות הנפש ברמת חן ובאיכילוב. דליה).

אלה אינם מדווחים כלל בשנתון והיקפם מצומצם ביותר. גם הוצאת חולים ממושכים מאשפוז מלא למסגרות מתאימות יותר מתעכבת עד היום.

נדרשת יוזמה משותפת מצד הממשלה וקופות החולים להפעלת תמריצים חיוביים לאל-מיסוד שגם יקטינו חששות בקרב מנהלי בתי החולים מגירעונות.

כיום תקציב האשפוז המלא הוא כ65%, מכלל תקציב רפואי לברה"נ, וזאת לעומת 50% תקציב אשפוז מלא בתחלואת הגוף לפי תקנות חסם קאפ.

תקצוב השיקום

השיקום חסך 750 אלף ימי אשפוז שנתיים שמחירם כ-750 מיליון ₪. יותר מתקציב השיקום 2015. גם המשק הרוויח תוספת תפוקה של כעשרת אלפים משפחות ומתמודדים שהגיעו לשיקום (וללא שיקום תעסוקתם נפגעה). הרחבת היקף השיקום והעמקת איכותו הם רווח נקי לחברה ולכלכלה ויאפשר פיתוח מסגרות לנזקקים קשים בתחלואה כפולה או מרובה ויתמרץ יזמים ועמותות.

בהשוואה: תקציב לדיור ותמיכה במוגבלות קוגניטיבית (פיגור, תסמונת דאון וכו') שהיקפה קטן מהיקף המוגבלות הנפשית עולה על 2 מיליארד ש"ח מתקציב משרד הרווחה – כלומר פי 3 מתקציב שיקום ברה"נ ,אבל המימוש בו קרוב ל-100%.

ולבסוף, אומדן זהיר מוכיח: גם אחרי תוספות השיקום והרפורמה, התקציב הציבורי לברה"נ  הוא כ-7% מכלל התקציב הציבורי לבריאות ולשיקום נכויות, לעומת רוב מדינות OECD שבהן הוא עולה על 10%.

תמונה יחיאל
ד"ר יחיאל שרשבסקי, ממונה על תחום השיקום במשרד הבריאות לשעבר כתב לי:
"במגעי עם השדה, מתברר שרבים לא מקבלים טיפול נפשי, בטענות שונות; החל בהעדר צוות וכלה בתפיסות שאנשים עם אבחנה של סכיזופרניה לא יכולים להיעזר בפסיכותרפיה (כאילו אין להם מגוון בעיות כפי שיש לאנשים אחרים).
הכשל במרפאות במקומות שונים בארץ אינו משתקף בתלונות המגיעות לנציבות התלונות וזאת כי רוב הנפגעים נמנעים מלהתלונן מחשש שהפסיכיאטרים או האדמיניסטרציה של הקופה יפגעו בהם. גם אם החששות מוגזמים, בפועל הם מונעים תלונות ותורמים ליצירת תמונה מוטה מאד לטובה.
על המערכת לבנות ערוצי תלונות העוקפים את החששות. ככל הידוע לי עד כה לא נעשה הרבה בכיוון זה. אולי נעים יותר לעצום עיניים ולהתברך במיעוט התלונות, גם אם הוא משקף מציאות שקרית."

נעבור לשנתון סטטיסטי בריאות הנפש 2015 שבו מדובר. חלק מהנתונים שבו מגיעים עד סוף 2016 אף שבכותרתו מצוינת שנת 2015. בשנתון הזה מצוי גודש פרטים מעניינים על סוגיות שנות ורבות מתחומי האשפוז, השיקום והטיפול המרפאתי (למתעניינים השנתון כולו נמצא בלינק לעיל).

ליקטתי על קצה המזלג כמה נתונים שבהם אנחנו עוסקים

מערך האשפוז הפסיכיאטרי בישראל כולל 8 בתי חולים פסיכיאטריים בבעלות ממשלתית, שני בתי חולים בבעלות שירותי בריאות כללית (שלוותה וגהה), בית חולים אחד בבעלות ציבורית (הרצוג בירושלים) ושני בתי חולים בבעלות פרטית.

מדי שנה עבור כשליש מהמאושפזים מדובר באשפוז ראשון. 43% חוזרים לאשפוז בתוך שנה.

במהלך 2015 התקבלו כ-15,000 איש לאשפוז פסיכיאטרי. סך כל האשפוזים בשנה זו (כולל מי שחוזר לאשפוז במהלך השנה) 22,515.

בסוף 2016 היו 3,567 מיטות לאשפוז פסיכיאטרי בתקן. מרבית המיטות  – 82% – בבתי חולים ממשלתיים ו-10% בשני בתי החולים שבבעלות קופת חולים כללית (שלוותה וגהה). רק 323 הן מיטות לאשפוז יום.

מספרי מיטות

קיימות 13 מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים אך שימו לב: 88% מהמיטות הן בבתי חולים פסיכיאטריים, ורק 12% בתי החולים הכלליים.

מיטות לפי סוג 2016 בית חולים

נתונים מעניינים באשר למקרי מוות באשפוז:

מוות

גרף מוות

וראו נא את "הצימוק", "השעור שבעיסה"  – תפוסת המיטות  (2007 עד 2016)

דיאגרמת תפוסה

ב-2016 אחוז התפוסה עמד על 95% בממוצע. האם המספר מוכר לכם? אחוז זה מציין ב"נוהל הבחירה" בדיוק את "סף הבחירה" במוסד. לכאורה אם אחוז תפוסת המיטות במוסד אינו עולה על 95% הבחירה מתאפשרת. זו הטעיה גסה. בפועל הדברים נראים כך: 

אחוזי התפוסה של היום:

אחוז תפוסה

מתעדכן מדי יום. שימו לב שהעדכון חלקי מאוד. יש כאמור 13 מסגרות בבתי חולים כלליים, 8 מוסדות ממשלתיים, אחד ציבורי ו-2 פרטיים. דהיינו מתוך 24 מסגרות מפורטים בטבלת אחוזי התפוסה של 11 בלבד:

נוווו?  מ-11 מסגרות אפשר לבחור היום אך ורק בבאר יעקב. יש קופצים?

אודות דליה וירצברג-רופא

I am a linguistic and literary editor and an ex-patient activist for the rights of people with psychosocial disability in Israel. I studied at the Tel-Aviv University and received a BA in comparative literature, a master's degree in cultural research and graduated both with honors. Established together with Tzviel Rofe' a free online dating site for people with psychosocial disability. I write mainly on mental health issues. הצגת הרשומות של דליה וירצברג-רופא

One response to “ביקורת הרפורמה והשנתון החדש

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: